Estos datos muestran una particularidad importante. Aun con una actividad prácticamente estancada, los prestadores sostuvieron relativamente más empleo que el promedio de la economía. Pero que el ajuste no aparezca con igual intensidad en la cantidad de trabajadores no significa que la tensión haya desaparecido. En buena medida, se desplazó hacia otras dimensiones de la actividad.

Allí aparece la asimetría histórica en la que operan las instituciones médicas. Por un lado, enfrentan costos asociados a salarios, medicamentos, insumos, tecnología, equipamiento y mantenimiento. Por otro, sus ingresos dependen de aranceles que no fijan libremente, sino que surgen de negociaciones con financiadores públicos y privados que también enfrentan restricciones.

Cuando la brecha entre lo que cuesta prestar un servicio y lo que se recibe por él se prolonga, las instituciones no necesariamente reducen de inmediato prestaciones o empleo. Una de las formas en que este desequilibrio termina manifestándose es en la acumulación de obligaciones y la postergación de inversiones. El punto relevante no es únicamente el nivel de deuda acumulada, sino el mecanismo que la genera.

En ese sentido, el prestador no sólo brinda la atención médica, muchas veces termina financiando una parte de ella. Debe afrontar salarios, insumos, medicamentos y funcionamiento antes de conocer con certeza cuándo cobrará o si el arancel reconocerá plenamente esos costos. Cuanto más tiempo se sostiene el desfasaje, mayor es la presión sobre la liquidez y el endeudamiento, y menor el margen para nuevas inversiones o sostener el mantenimiento de la infraestructura y el equipamiento.

A su vez, durante las últimas décadas el sistema fue incorporando nuevas prestaciones, medicamentos, tecnologías y tratamientos. El Programa Médico Obligatorio establece un piso de cobertura que, además, fue ampliándose mediante nuevas normas y decisiones judiciales. Esto representa avances en términos de acceso, pero plantea también una pregunta económica ¿cómo se financian esas nuevas obligaciones?

Buena parte de los recursos de las obras sociales continúa vinculada al empleo formal y a los salarios. Es decir, mientras las prestaciones y sus costos responden a la evolución de la medicina, la tecnología y las obligaciones de cobertura, una parte central de los ingresos depende de la evolución del mercado laboral. Cuando ambas dinámicas no coinciden, el costo se distribuye dentro del sistema, recayendo sobre quien efectivamente presta el servicio.

A ello se suma una estructura tributaria que profundiza algunas de estas tensiones. El IVA es un ejemplo particularmente claro. Muchas prestaciones médico-asistenciales se encuentran exentas, pero las instituciones pagan IVA al adquirir insumos, equipamiento y servicios. Como esas ventas exentas no generan débito fiscal, parte del crédito no puede recuperarse y termina incorporándose al costo.

En otras operaciones, aun cuando el crédito es computable, puede acumularse un saldo técnico de difícil utilización. Las estimaciones de IERAL muestran que el crédito fiscal no recuperable y los saldos técnicos de IVA representan alrededor del 8% del precio final. En el caso base de una institución sin fines de lucro, la presión tributaria un tercio del precio de venta y los tributos laborales explican la mitad de la carga fiscal total.

La prolongación de la emergencia sanitaria agrega otra dimensión. Durante más de veinte años se sucedieron regímenes de facilidades de pago y parte de las contribuciones patronales se transformó, en los hechos, en deuda de muy difícil recuperación. Aquí aparece una paradoja, existen prestadores que mantienen obligaciones acumuladas con el Estado y, al mismo tiempo, créditos fiscales que no pueden utilizar plenamente. No se trata de condonar indiscriminadamente esas obligaciones. Pero después de más de dos décadas de emergencia, resulta razonable discutir mecanismos de normalización que contemplen ambas situaciones.

Una posibilidad es permitir la compensación de créditos fiscales de IVA contra contribuciones patronales y diseñar un esquema de regularización de la deuda acumulada de acuerdo con la capacidad de pago de cada institución, preservando al mismo tiempo los incentivos para aquellos prestadores que mantuvieron sus obligaciones al día.

Todo esto permite interpretar de otra manera la situación actual. Más que un situación coyuntural, la salud atraviesa un proceso que se monta sobre problemas que vienen de mucho antes. Una eventual recuperación de la actividad económica tampoco será suficiente por sí sola para resolverlas. El desafío es evitar que el sector siga financiando su funcionamiento presente a costa de su capacidad futura. La sostenibilidad económica de los prestadores no es solamente un problema de las instituciones de salud, si estos desequilibrios se prolongan, terminan condicionando la inversión, la incorporación de tecnología, la capacidad de sostener equipos de trabajo y, finalmente, la calidad y continuidad de la atención sanitaria.

Después de casi un cuarto de siglo de emergencia, la discusión ya no debería limitarse a cómo volver a prorrogar mecanismos excepcionales. El verdadero desafío es corregir las condiciones que hicieron que lo excepcional terminara convirtiéndose en permanente.